4세대 실손보험료 7월부터 차등 적용... 보험 청구 없으면 5% 할인
4세대 실손보험료 7월부터 차등 적용... 보험 청구 없으면 5% 할인
  • 최승우 기자
  • 승인 2024.06.07 16:48
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2021년 7월 출시된 실손의료보험 (사진=금융감독원)

[화이트페이퍼=최승우] 다음 달부터 4세대 실손의료보험 가입자의 비급여 보험료가 이용량에 따라 할인 또는 할증된다.

금융위원회와 금융감독원은 7월부터 4세대 실손보험의 비급여 보험료를 5등급으로 나눠 차등 적용한다고 지난 6일 밝혔다.

이번 조처는 실손보험 누수 원인으로 지목됐던 비급여 과잉 진료를 줄이기 위한 것이다. 실손보험은 가입 시점에 따라 1~4세대로 나뉘는데, 4세대는 2021년 7월 출시됐다. 전체 실손보험 중 4세대가 차지하는 비중은 10.5% 수준이다.

4세대 실손의료보험은 상품구조를 ‘급여’와 ‘비급여’로 분류해 각각의 손해율에 따라 보험료를 매년 조정한다. 전체 보험계약자의 보험료가 일률적으로 조정되는 급여와 달리 비급여의 경우 비급여 보험금과 연계해 보험료가 차등 적용(할인·할증)된다. 차등 적용은 시 이후 3년간 유예됐으며, 오는 7월 1일 이후 보험료 갱신 시점부터 적용된다.

우선 보험료 갱신 전 1년간 비급여 진료로 보험금을 받은 적이 없는 경우에는 보험료를 약 5% 할인받을 수 있다. 수령액이 100만원 미만인 경우 기존 보험료가 그대로 유지된다. 계약해당일이 속한 달의 3개월 전 말일부터 직전 1년간 비급여 보험금지급 실적이 기준이다.

반면 비급여 보험금 수령액이 100만 원을 넘게 되면 보험료가 할증된다. 비급여 보험금 수령액이 100만 원 이상∼150만 원 미만이면 100%, 150만 원 이상∼300만 원 미만이면 200%, 300만 원 이상이면 300%가 각각 할증돼 보험료를 기존보다 2~4배 더 내게 된다.

금융당국은 보험료 차등 적용으로 인해 할인 혜택을 받거나 유지되는 가입자는 각각 62.1%, 36.6%로, 보험료가 늘지 않는 가입자가 98.7%에 달할 것으로 추정했다.

보험사들은 가입자들이 비급여 보험금을 손쉽게 조회할 수 있도록 관련 시스템을 구축할 예정이다. 4세대 실손보험 가입자는 각 보험사의 웹사이트나 앱을 통해 비급여 보험금 수령액, 보험료 할인·할증 단계, 할인·할증 제외 신청을 위해 필요한 서류 등을 확인할 수 있다.

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